Ontworpen door clowns, onder leiding van apen
(Door Dirk Jan Bakker, partner CRAFT Lean Management)
In de Volkskrant stond in januari een interessant artikel over de productieproblemen bij Boeing in aanloop naar de twee rampen met de 737 Max (De Boeing 737 Max: ‘Een vliegtuig ontworpen door clowns, onder leiding van apen’). Eén passage (“Grote Chaos”) uit het artikel is onthutsend, omdat er vanuit Lean-perspectief fout op fout gestapeld werd. Aan het woord komt Ed Pierson, voormalig manager in de assemblagehal van de 737 Max:
Volkskrant van zaterdag 11 januari 2020: “Grote Chaos’
‘Door vertragingen in de aanvoer van onderdelen liepen we al achter op ons afleverschema. Daarop besloot de directie tot een grote inhaalslag – we moesten geen 47 maar 52 toestellen per maand gaan maken. Dat maakte de chaos alleen maar groter. We rolden vliegtuigen naar buiten waaronder nog geen motoren hingen, waaraan soms de romp nog ontbrak. Die moesten nog worden afgemaakt op een moment en op een plek die daar niet voor bedoeld was. Teams werden uit elkaar getrokken, mensen deden klussen op plekken in de assemblagelijn die daar helemaal niet voor bedoeld waren. Het toezicht was moeilijk, de veiligheid kwam in het geding, zowel voor werknemers als toekomstige passagiers.’
In die hectiek werd bijvoorbeeld een haastig gefabriceerde invalshoeksensor gemonteerd. ‘We weten niet op welke vliegtuigen die allemaal zit’, zegt Pierson. ‘Wat ik in elk geval zou willen, is dat de FAA alarm slaat en ze allemaal nakijkt.’
Het management dacht een oplossing te hebben voor de vertragingen. Het schafte de gebruikelijke werkoverdracht tussen teams af en begon in plaats daarvan twee tot drie keer per dag een soort schaamtebijeenkomsten te organiseren waarin medewerkers voor het oog van een stuk of honderd collega’s moesten opstaan en vertellen waarom ze een bepaalde mijlpaal niet hadden gehaald. ‘Dat maakte de druk alleen maar groter’, zegt Pierson. ‘Het werd alleen maar erger. Het was een onstabiele omgeving.’
Hij stuurde in juni 2018 een eerste brief aan Scott Campbell, de manager van het 737 Max-programma. ‘Sorry dat ik het zeg’, schreef hij, ‘maar voor het eerst in mijn leven aarzel ik om mijn familie in een Boeing te laten vliegen’. Pierson, een man die jarenlang bij de marine heeft gevlogen, kijkt gepijnigd. ‘Hij liet me komen en ik zei dat hij de productielijn moest stoppen om orde op zaken te stellen. Ik zei: ik heb bij de marine operaties gezien die voor minder werden stilgelegd. Toen zei hij: ja, maar de marine hoeft geen winst te maken.’
Pierson was met stomheid geslagen, zegt hij. ‘Het was het ergste dat hij kon zeggen. Hij zei eigenlijk: hoe erg de situatie ook is, het geld is belangrijker.’
Pierson nam een paar weken later ontslag. ‘Ik wilde daar geen deel meer van uitmaken.’ (einde citaat)
Wat gaat hier fout?
Wat gaat daar allemaal fout vanuit Lean perspectief? In ieder geval worden de volgende principes genegeerd:
- Eerst stabiliseren, dan pas versnellen
- Veiligheid als primaire randvoorwaarde voor alle activiteiten
- In 1 x goed (First time right) en geen incomplete producten doorsturen
- Stop het proces wanneer het out-of-control is (Andon)
- Werkoverdracht als standaard voor een beheerst proces
- Een “blaming” cultuur introduceren in een high-risk omgeving
- Standaard werk, standaard gereedschap, standaard werkplek
- Respect voor en luisteren naar je medewerkers (Gemba)
De desastreuze gevolgen kennen we: 346 doden, miljardenverlies en een ernstige imagoschade…
Dirk Jan Bakker
CRAFT Lean Management
Dirkjanbakker@craftlean.com
